En los Estados Unidos existen seguimientos epidemiológicos del fenómeno OBESIDAD desde los años sesenta, llegando a la encuesta de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) de 1988 - 1994 donde se concluye que el 54.9 % de la población se encuentra con sobrepeso u obesidad ⁽¹⁾. Se postula una multicausalidad para este fenómeno pero se estima que existen factores del entorno como un aumento en la ingesta de calorías asociada a una disminución de su gasto ⁽²⁾. Los factores que afectan estas variables juegan un rol importante tanto en el desencadenamiento como en el mantenimiento de la obesidad. Las actividades rutinarias cada vez más sedentarias y el acceso a comidas de alta densidad calórica parecen ser una tendencia de nuestra sociedad.
      Niveles de actividad física elevados se han asociado a menor peso y resultados de estudios sugieren una relación entre inactividad y obesidad ⁽³⁾. La participación de escolares y estudiantes en actividad física vigorosa se estima en los Estados Unidos en cerca del 60 % ⁽⁴⁾, cifra que declina con la edad hasta llegar a un 30 % hacia los 25 años ⁽⁵⁾. La participación en la actividad física ha sido correlacionada con mayores ingresos familiares y los niveles educativos de los adultos responsables. Existen otras variables a considerar en las tendencias a la vida sedentaria en niños y adolescentes como las horas dedicadas a mirar TV, la participación declinante en deportes organizados y la Educación Física inadecuada en escuelas y colegios. Actualmente se considera que la actividad física debe ser asociado a cambios nutricionales para el manejo de la obesidad en pediatría ⁽⁶⁾.
      Desde un punto de vista global es interesante evaluar los costos sociales del fenómeno obesidad e inactividad física. Este último factor ha sido relacionado con menor consumo de glucosa corporal y disminuida tolerancia a la glucosa contribuyendo a un pobre balance energético. Asimismo el sedentarismo incrementa el riesgo de enfermedades cardiovasculares: Hipertensión, coronariopatías y accidente cerebro vascular. Otras entidades comprendidas son cáncer de colon, osteoporosis, fractura de cadera y diabetes no insulinodependiente por variados mecanismos. En Estados Unidos 58 millones de personas sufren algún tipo de enfermedad cardiovascular, provocando en 1994 el 45.2 % de todas las muertes ⁽⁷⁾. El costo de la obesidad se calcula en 70 billones de dólares, el 7 % de los gastos de salud. En otros países se estima entre el 4 % (Holanda) y el 2 % (Australia). Pero también deben considerarse los costos indirectos, como el de pensiones por retiro a edad temprana, que por ejemplo en Suecia implican unos 300 millones de dólares para mujeres adultas. El costo total para el sedentarismo y la obesidad alcanzan en los Estados Unidos unos 47 billones de dólares, similar al impacto del consumo del tabaco ⁽⁸⁾.
      Los niveles crecientes de obesidad y sedentarismo por el sistema de vida actual en el mundo occidental requieren estrategias sociales que permitan reducir los gastos que suponen en concepto de salud pública y que produzcan incrementos individuales en la calidad de vida. Operativamente se define a la obesidad en adultos como un valor del Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 30 ⁽⁹⁾. Este índice correlaciona el peso con la superficie corporal, a partir de la altura.

IMC = Peso / Talla²
      La obesidad en niños es predictora de la obesidad en adultos, por lo que su prevención en niños y adolescentes se transforma en necesaria. Sobre la base del uso del percentil 95 de las gráficas de crecimiento de Estados Unidos se puede observar una prevalencia del 4 % para las edades de 6 a 11 años en 1963 - 1965 y del 5 % para las edades de 12 a 17 años; que se incrementan hasta el 11 % para ambos grupos entre 1988 - 1994 ⁽¹⁰⁾.
      Para el diagnóstico de sobrepeso en niños la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el indicador de peso para la talla, con un valor límite de +2 puntuaciones z, es decir igual o mayor a dos desvíos standard. Para adolescentes (10 a 24 años) se considera que la relación de peso para la talla cambia mucho con la edad y el estado de maduración y es por esto que se recomienda el IMC para la edad como el mejor indicador de sobrepeso en adolescentes y que, además, presenta continuidad con los indicadores de adultos ⁽¹¹⁾.
      Siendo la epidemiología el estudio de la distribución de una enfermedad en las poblaciones humanas y de los factores que influencian esta distribución, la epidemiología del sedentarismo nos ha mostrado a través de diversas investigaciones su importancia para la sociedad. Si bien siempre se sospechó de la asociación positiva entre la actividad física y la salud, no fue hasta los últimos decenios donde esta hipótesis comienza a ser probada con rigor científico ⁽¹²⁾. El estudio de la actividad física y los niveles de aptitud física de la población comenzaron a tener importancia para la Salud Pública y el ejercicio pasa a estar presente en las recomendaciones para la promoción de la salud ⁽¹³⁾. El ejemplo lo brindan organismos tales como el Centers for Disease Control and Prevention y el U.S. Public Health Service de los Estados Unidos ⁽¹⁴⁾.
      Creemos importante conocer en nuestro país la prevalencia de la obesidad y el sedentarismo como dos indicadores epidemiológicos de relevancia. En el presente trabajo el objetivo fue realizar un estudio sobre la prevalencia y la relación entre obesidad y actividad física en un grupo de niños en edad escolar.

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      El presente es un estudio de tipo transversal. Se obtuvieron datos del estado de prevalencia de obesidad y de actividad física. Son variables nominales, dicotómicas y se estudió si existe relación de dependencia entre ellas. Desde el punto de vista médico, en el caso de una enfermedad como la obesidad, la tasa de morbilidad puede ser expresada como los casos existentes en la población en un momento determinado y se usa para enfermedades de evolución prolongada en las que los casos nuevos (incidencia) se van sumando a los ya existentes y permite apreciar la real magnitud de un problema ⁽¹⁵⁾. Tanto para la obesidad como para la actividad física, obtenemos las siguientes posibilidades: Que la obesidad este o no presente y que el alumno sea físicamente activo o sedentario. Lo que interesa es saber si estos valores están relacionados entre sí o son independientes. En una tabla cruzada observamos:

	Obesidad
	Sí	No	Total
Sedentario	a	b	a + b
Activo	c	d	c + d
Total	a + c	b + d	a + b + c + d

      Si la obesidad y el sedentarismo no están relacionadas, entonces a/b = c/d. O sea que la obesidad es de igual frecuencia entre aquellas personas que no realizan actividad física y aquellas que si realizan actividad física. Se puede expresar en términos de producto cruzado: obesidad y sedentarismo = ad - bc. Si el resultado es = 0 entonces obesidad SI y actividad física NO no están relacionadas ⁽¹⁵⁾. Se aplicará la prueba de Χ² (chi cuadrado), para independencia intentando verificar la hipótesis (H): H₀ = Las variables son independientes o bien H₁ = Las variables no son independientes. La fórmula de Χ² en forma simplificada es ⁽¹⁶⁾:

n (ad-bc)²

---

(a+c)(b+d)(a+b)(c+d)

      Los grados de libertad (df) se calculan: df = (2-1)(2-1) = 1. Siendo el valor crítico 3.841 para un α de 0.05, es decir que si Χ² > 3.841 se rechaza la hipótesis 0 de independencia.

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      Si bien la población puede ser definida como el conjunto de individuos que poseen una propiedad en común, operativamente es el grupo completo de unidades en que se centra el estudio ⁽¹⁷⁾, un subconjunto de la población, seleccionados de manera tal que probablemente representen a una población mayor. En nuestro tipo de estudios, donde debe existir alguna posición favorable a la realización del trabajo por parte de autoridades gubernamentales en el área de educación, ya que se realiza en escuelas, en algunos casos eso fue determinante del tipo de muestra. Por ejemplo se realizaron siete meses de trámites en el gobierno de la ciudad de Buenos Aires, y no tuvimos una respuesta, favorable o no, durante el período de duración del trabajo (junio a diciembre de 2000). Por eso es que el tamaño de la muestra es casi siempre un punto intermedio entre el tamaño ideal necesario para obtener los resultados representativos y fiables y el tamaño que pueda abarcarse con realismo y precisión en la práctica de acuerdo a los recursos materiales, humanos y administrativos disponibles ⁽¹⁷⁾. La elección del primer módulo, Villa Mercedes (San Luis), que se tomó como experiencia piloto, se debió a que desde 1996 se realizan diversos trabajos de investigación sobre crecimiento y desarrollo en la población (Antropometría en adolescentes, Antropometría en escolares, Edad de la menarca). Luego se realizaron trabajos en La Rioja y Santo Tomé, Corrientes, ambas localidades donde la Universidad tiene sedes y se interesó para que las mismas estuviesen incluidas. La ciudad de La Plata se consideró por ser la capital de la provincia más importante, tanto desde el punto de vista económico como demográfico. Se presentan, entonces, datos en conjunto de todos los lugares donde se realizó el trabajo.
      Se invitó a escuelas públicas de nivel primario del área urbana de las diferentes localidades por número de alumnos, importancia en la comunidad, prestigio académico y conformidad de la dirección del establecimiento a participar del proyecto. Se realizaron evaluaciones a la población escolar asistente en cada escuela, niños y jóvenes de ambos sexos, de primero a noveno grado. Previamente a esto se solicitó por escrito permiso a los padres (ver Apéndice 1). Para organizar la ficha de registro se obtuvieron de los registros escolares el apellido y nombre del alumno y la fecha de nacimiento. Con datos de la ciudad, escuela, grado, turno y número en el registro se creó una clave de identificación interna a la investigación para cada alumno de modo de poder consultar sus datos ante cualquier eventualidad.

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      Se realizaron determinaciones sobre las siguientes variables antropométricas utilizándose el protocolo CELAFISCS ^(18,19) modificado:

Peso: La determinación del peso corporal se realizó utilizando una balanza de palanca con precisión de 100 mg, registrándose el peso en Kg. con aproximación del 0.1 Kg. superior. Los estudiantes se ubicaron de frente a la balanza y vestidos con ropa de actividad física, descalzos, sin campera o abrigos. Una medición para cada deportista y cada 10 pesadas se controló la nivelación y calibración de la balanza (Tipo CAM).

Altura total: Se utilizó cinta métrica metálica graduada en centímetros y décimas de centímetro, y un plano para ser utilizado tangencialmente sobre la cabeza, dispuestos sobre un tallímetro portátil de pared. Los deportistas se midieron descalzos en posición ortostática, plano de Frankfurt paralelo al piso, se realizó una determinación en apnea inspiratoria. El evaluador observó directamente la determinación (a la altura de la lectura) y se registró la talla en cm con aproximación del 0.1 cm superior.

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      La actividad física ha sido operativamente definida por Caspersen como cualquier movimiento corporal producido por la musculatura esquelética que resulta en gasto energético ⁽²⁰⁾. Todos recibían, teóricamente, 2 clases semanales de educación física escolar de aproximadamente 45 minutos cada una. Se interrogó, entonces, sobre la actividad física en el tiempo libre del alumno, este fue el único interrogante directo que se realizó al propio alumno y a partir del cual se determinaron los sedentarios y los activos. Existen diferentes cuestionarios de actividad física, orientados a jóvenes, otros a adultos, algunos a grandes encuestas poblacionales, etc. Muchos de ellos, como en el Behavioral Risk Factor Surveillance, utilizado por el Center for Disease Control - Atlanta ⁽²¹⁾, se permite una clasificación final del encuestado en alguna de las cuatro categorías del Nivel de Actividad Física.

1. Habitual e intensa al 50 % de la capacidad funcional por 20 o más minutos 3 o más veces a la semana, utilizando rítmicamente los músculos.
   
   
2. Habitual y no intensa, con menos del 50 % de la capacidad funcional por 20 o más minutos 3 o más veces a la semana.
   
   

   ---

3. Irregular por menos de 20 minutos o menos de 3 veces a la semana.
   
   
4. Inactivo, sin actividad física en el tiempo libre.
   
   

      Las últimas dos categorías se consideran en riesgo para estilo de vida sedentario. En nuestro caso se determinó si el alumno podía ser incluido dentro del grupo ACTIVO: 1 y 2, o SEDENTARIO: 3 y 4, (ver Apéndice 2).

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      Se define a la obesidad en adultos como un valor del Índice de Masa Corporal (IMC) mayor a 30 ⁽⁹⁾. Para adolescentes se recomienda el percentil 95 del IMC para la edad ⁽¹¹⁾.

PINO.CHO - Tabla 1. Percentil 95 del IMC para la Edad ^{(11), www.cdc.gov/growthcharts/)}

Edad	Masculino	Femenino
6	18,8	18,4
7	19,7	19,2
8	20,7	20,1
9	21,8	21,1
10	22,2	23,0
11	23,2	24,1
12	24,2	25,3
13	25,2	26,3
14	26,0	27,3

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      Se evaluaron un total de 1743 niños y niñas de 6 a 14 años de escuelas públicas de diferentes ciudades de la República Argentina.

      Los componentes del gasto energético total comprenden la tasa metabólica basal, que puede comprender entre el 50 y el 70% de la energía consumida; el efecto térmico de la comida entre el 7 y 10% y la actividad física. Este último componente, la actividad física, es el más variable y comprende las actividades del vivir cotidiano (bañarse, alimentarse y vestirse, por ejemplo), el deporte, el descanso y el trabajo. Obviamente el gasto por actividad física será mayor en los individuos activos ⁽²⁰⁾. Su valoración es muy discutida, y el método de las encuestas es una alternativa práctica. Se trabajó con el criterio de definir si los alumnos se encontraban en riesgo para estilo de vida sedentario. En nuestro caso se determinó si el alumno podía ser incluido dentro del grupo ACTIVO: 1 y 2, o SEDENTARIO: 3 y 4. El Behavioral Risk Factor Surveillance, utilizado por el Center for Disease Control - Atlanta ⁽²¹⁾, permite una clasificación final del encuestado en cuatro categorías del Nivel de Actividad Física.

1. Habitual e intensa al 50 % de la capacidad funcional por 20 o más minutos 3 o más veces a la semana, utilizando rítmicamente los músculos.
   
   
2. Habitual y no intensa, con menos del 50 % de la capacidad funcional por 20 o más minutos 3 o más veces a la semana.
   
   

   ---

3. Irregular por menos de 20 minutos o menos de 3 veces a la semana.
   
   
4. Inactivo, sin actividad física en el tiempo libre.
   
   

      Los humanos y los mamíferos marinos son las dos especies que más grasa poseen ⁽²²⁾ y el porcentaje de tejido graso en la población normal varía hasta ubicarse en el 12% aproximadamente en el hombre y el 25% en la mujer. Se define a la obesidad en adultos como un valor del IMC mayor a 30 ⁽⁹⁾, este índice llamado también de Quetelet en honor al astrónomo belga que en 1869 descubrió la relación ⁽²³⁾, correlaciona el peso con la superficie corporal, a partir de la altura. IMC = peso (en Kg.) / talla² (en metros). Para el diagnóstico de sobrepeso en niños la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el indicador de peso para la talla con un valor límite de +2 puntuaciones z, es decir igual o mayor a dos desvíos standard. En Argentina existen pocos estudios para peso y talla de la población ⁽²⁴⁾, sin embargo hace algunos años Lejarraga y colaboradores publican diversos trabajos que son la base de las actuales tablas de uso corriente en la práctica clínica pediátrica ^{(25, 26)}. Para adolescentes (10 a 24 años) se considera que la relación de peso para la talla cambia mucho con la edad y el estado de maduración. Por esto se recomienda el IMC para la edad como el mejor indicador de sobrepeso en adolescentes y además presenta continuidad con los indicadores de adultos ⁽¹¹⁾. El punto de corte es el percentil 95 del IMC para la edad ⁽²⁷⁾ aunque organismos europeos lo consideran en el percentil 90 ⁽²⁸⁾. Estos conceptos fueron sostenidos por el Grupo de Trabajo de Valoración del Estado Nutricional en el XIII Congreso Argentino de Nutrición ⁽²⁹⁾. Otros propugnan la utilización del IMC relativo mayor al 120 % como indicador de obesidad, calculado como el IMC/IMC del percentil 50 para cada edad y género, multiplicado por 100 ⁽³⁰⁾. Digamos que es muy importante unificar finalmente los criterios para definir obesidad, y la utilización universal de parámetros, ya que son diversos los instrumentos usados y los mismos plantean diferentes valores al mismo problema ⁽³¹⁾, también podría no ser apropiado la implementación de los lineamientos generales para la clasificación y manejo de la obesidad producidos en 1997 por la Organización Mundial de la Salud al ser aplicados a diversos lugares del mundo, en Asia, por ejemplo, un comité de la International Organization for the Study of Obesity propuso un diagnóstico específico de obesidad utilizando el body mass index y la circunferencia de cadera, que reflejara el aumento de riesgo a menores niveles de grasa corporal, incluso se propuso un sistema separado para quienes viven en las islas de aquellos que viven en el continente ⁽³²⁾.
      Si tomamos en cuenta la proporción de obesos en el grupo de sedentarios (12.5 %) y obesos en el grupo de activos (14.3 %), vemos que es muy similar.



PINO.CHO - Tabla 9. Proporción de Obesos

Obesos Sedentarios	Total Sedentarios	Obesos Activos	Total Activos
166	1323	60	420
12,5%		14,3%

      La relación entre Obesos y Sedentarios/ No Obesos y Sedentarios = 0.143 y la relación entre Obesos Activos / No obesos y Activos = 0.166, o sea que la obesidad es de similar frecuencia entre aquellos que no realizan actividad física, los sedentarios, y aquellas personas que si realizan actividad, o sea, los activos. Realizando la prueba de Chi cuadrado: Χ², tenemos que:

1743 ((166 x 360) - (1157 x 60)) 2	= 0.85378493
(166+60) (1157+360) (166+1157) (60+360)

Siendo Χ² < a 3.841, con lo que se acepta la hipótesis 0 de independencia.

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      Los resultados encontrados acerca de la prevalencia de la obesidad en este trabajo (13.0 %, Tabla 8) son ligeramente más elevados que los valores comunicados en los Estados Unidos (11 %, referencia 10). Son también elevadas las cifras de sedentarismo (75.9 %, Tabla 8), incluso a edades tempranas. Podemos interpretarlo de diferentes modos, pero seguramente representan la no captación del niño por el deporte organizado, ya sea Federado o no. Es interesante que la prevalencia de la obesidad sea similar en activos y en sedentarios (14,3 y 12,5%, Tabla 9), incluso ligeramente más elevada en activos. Si bien se necesitan repetir estas observaciones, necesitamos comprender más acerca de los factores determinantes de la obesidad. La literatura epidemiológica sobre la actividad física como probable factor etiológico en la obesidad infantil es poco concluyente, y como en otras áreas, hay trabajos que muestran una asociación con el nivel de actividad física mientras que en otras series no se puede demostrar asociación ⁽³³⁾. Pero seguramente el factor alimentario es el factor etiológico de mayor importancia ⁽³⁴⁾. Será importante reconocer el impacto real de las variables actividad física y sedentarismo en la prevención de la obesidad, así como la de los diferentes tipos de actividad física. Se necesitarán estudios acerca de los factores nutricionales, por ejemplo tendencias en el consumo de acuerdo a ingresos, información nutricional que manejan los padres y los niños, composición de la dieta, calorías por volumen y otros tópicos similares.
      Los métodos de pesquisa deben ser los adecuados a cada país, a cada región. Debiendo existir un consenso internacional acerca de variables y puntos de corte para que nuestras experiencias sean comunicables ⁽³⁵⁾. Necesitamos vigilancia epidemiológica, continua, sistemática, ordenada. Es necesario actualizar los estándares nacionales para peso y talla. Monitoreándolos a intervalos regulares, observando sistemáticamente su variación. La obesidad en la niñez incrementa el riesgo de obesidad en la edad adulta, siendo allí un factor de riesgo para enfermedades crónicas como hipertensión y ateroesclerosis. Por lo tanto es importante eliminar factores que influyen en el desarrollo de la obesidad en el niño como medida preventiva.
      Habitualmente se priorizan políticas asistenciales que siempre llegan tarde y son muy costosas, tanto en términos de costo monetario, como la relación costo-beneficio. Lo importante ahora es actuar, en forma preventiva, con programas cuyo objetivo sean los cambios de hábitos de vida. La prevención es la medicina que no vemos, aquella cuyos resultados se verán en años, y esto puede producir un desaliento, ya que los programas a largo plazo no encuentran ámbitos de expresión política. Y, sin embargo, la prevención es el único camino.

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      La obesidad en niños es predictora de la obesidad en adultos, por lo que su prevención en niños y adolescentes se transforma en necesaria. En Estados Unidos se observa una prevalencia de sobrepeso del 11 % para las edades de 6 a 11 años. El objetivo de este trabajo fue realizar un estudio sobre la prevalencia de la obesidad en grupos de escolares de 6 a 14 años en nuestro país y relacionarlo con actividad física. Se utilizó el percentil 95 del Body Mass Index adaptado a la edad para definir obesidad, y una encuesta para determinar actividad física. Se evaluaron un total de 1743 niños y niñas de 6 a 14 años de escuelas públicas de diferentes provincias de la República Argentina: Buenos Aires, Corrientes, San Luis y La Rioja. Los resultados encontrados son del 13.0 % para la prevalencia de la obesidad y del 75.9 % para sedentarismo.

	Obeso Sedentario	No Obeso Sedentario	Obeso Activo	No Obeso Activo
Total	166	1157	60	360
%	9,5	66,4	3,4	20,7

      Si tomamos en cuenta la proporción de obesos en el grupo de sedentarios (12.5 %) y obesos en el grupo de activos (14.3 %), vemos que es muy similar:

Obeso Sedentario	Total Sedentarios	Obeso Activo	Total Activos
166	1323	60	420
12,5%		14,3%

      La relación entre Obesos y Sedentarios/ No Obesos y Sedentarios = 0.143 y la relación entre Obesos Activos / No obesos y Activos = 0.166, o sea que concluimos que la obesidad es de similar frecuencia entre aquellos que no realizan actividad física, los sedentarios, y aquellas personas que si realizan actividad, o sea, los activos.

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